2007年，新农合在全国范围内推广，形成了政府领导、卫生部门主管、相关部门协调配合、经办机构运作日常业务、医疗机构服务、多方监督评估的组织体系；以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府财政资助相结合的以县(市、区)为单位的筹资机制也逐步形成。如今，新农合正快速发展，且业已取得显著成效。但与此同时，其制度本身的深层次问题也逐渐显露出来，一些表面清晰的原则、规定和管理办法等在发展中面临着诸多困扰。
就新农合的基本原则来说，中央确立的是自愿原则，反对强迫命令。但实践中，由于种种原因，自愿原则下农民参险的积极性不高，基金支付也面临风险。如今，新农合开始进入立法者视野，学者们亦纷纷开始探讨立法的一些关键事项。在此过程中，认为新农合不应施行自愿原则的声音日渐高出。那么，新农合究竟应施行自愿原则还是非自愿原则？以下两位专家从不角度给与了不同的解读。
自愿性是新农合灵魂
■正方
郑少华
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院长，教授
自愿性是新农合之灵魂，抛却自愿性，农民的事、农村的事可能会出乱子。从历史传统上看，“新农合”契合了中国历史上的医疗互助共济的优良传统。此外，“新农合”之“自愿性”，基于在当代中国农民身份的特别考量，符合合作社制度之本意。惟有保持自愿性，新农合才会具有不断向良性发展的内在动力与外在监督的机制。
有学者认为：新农合要想良性发展，应改自愿性为强制性；或是强制农民参加或是强制集体经济组织代农民缴费，如此才符合社会保障之本义。而我以为万万不可。自愿性，乃新农合之灵魂。抛却自愿性，农民的事、农村的事可能会出乱子，而且是大乱子。
从历史传统上看，新农合契合了中国历史上的医疗互助共济的优良传统。
中国历史的儒释道三家都为医疗互助共济提供了有力的理论支持与实践支持。在这种医疗互助共济体系中，无论农民作为施救对象，还是善堂与善会等救济组织作为施救者，皆出于自愿，考诸历史，尚未闻非自愿的施救对象与非自愿的施救者。
新农合之所谓“新”，乃是有别于施行于陕北和东北等解放区的，而后在“文革”中强制推行的合作医疗制度。彼时的合作医疗制度，虽被世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”，享有“卫生革命”之誉。但凡亲历者都能证实：由强大的政治力量所推动的强制性，“运动式”发展模式，使这种合作医疗制度的历史文化传统被抛弃，虽使之在短时间内获得超乎寻常的冒进发展，但也注定其不稳定性和震荡性，当其赖以生存的强大政治力量不复存在时，其也迅速走向了崩溃，真可谓：其兴也忽，其亡也忽。
现在有学者主张“新农合”要以强制性为基础，是谓以“革命性”为旗号，重走彼时农村合作医疗的老路，且不论这是否违反农民的自主性，但彼时的“政社一体，队为基础”的人民公社体制与“文革”运动皆已不复存在了，老路能否行得通？请论者三思。
新农合之“自愿性”，乃符合合作社制度之本意。合作社要件之一就在于其社员拥有自愿入社与自由退社之权利，以此权利作为阻止合作社官僚化之利器。因此，新农合千万不得抛却农民之自愿性，而且这种自愿性还须体现在退社的自由上。新农合的制度设计以“自愿性”为基础，乃是基于在当代中国农民身份的特别考量。
首先，建国六十年来的历史实践告诉我们，在农村，凡是强制性的事，无论初衷如何好，最后会适得其反，凡是给予农民充分自主选择的事，农民会以其智慧作出符合其自身利益的选择。家庭联产承包责任制就是明证。
其次，农村的情况很复杂，若施以强制性的农村合作医疗，农民没有选择权，这种制度最终必然演变成地方政府与地方强人欺凌农民，而且掏空财政的一项恶政。
其三，农民的具体职业亦很复杂———有耕田种地者，有外出打工者，有自主经营的小业主，亦有成为富豪之大商贾。一味强制，则新农合最终会成为一项并非社会保障之制度。
最后，惟有保持自愿性，新农合才会具有不断向良性发展的内在动力与外在监督的机制：农民的自愿加入与随时退社，使新农合必须不断完善；未入社者的际遇与入社者的待遇比照，成为新农合的有效监督机制。
对新农合的制度设计，我们要考察其历史文化传统，也得遵循实践经验的总结，还得参酌海外相关制度。考诸各方，我们都无法得出新农合的“自愿性”要变成“强制性”的法理。相反，我们得出的结论却是：自愿性，乃新农合的灵魂。我们若抽去其自愿性，新农合便没有了生命力，而且可能演变成又一项剥夺农民的恶政。
新农合自愿不应成原则
■反方
赵红梅
中国政法大学民商经济法学院社会法研究所所长
新农合农民自愿加入的制度实际是按照私法的理论设计出来的，但该思路其实背离了社会法理论。如果允许农民自愿不加入医疗社会保障体系，当他们处于危急病患状态时，国家和社会就不为他们提供医疗救助，那么这样的制度设计并不能为农民提供普遍性的人权保护。只有农民中的健康者、年轻者、单身者、富有者都被强制要求加入了新农合，新农合的蓄水才充足
在我国，广大农民对待疾病采取“小病拖、大病挨、重病才往医院抬”的策略，其病情危急时既想获得救治又想尽办法逃避给付昂贵的救治费用。如常有患者家属将危机患者抬置于医院诊室门前后离去，寄希望于医疗机构及医务人员不收取救治费用而依然对其实施紧急救治。甚至有些患者及家属明确拒绝医务人员提出的合理有效救治方案而选择放弃救治等待死亡，也纯粹是没钱惹的祸。许多医疗机构及医务人员拒绝对来自农村的危急患者实施紧急救治，也主要是担心患者及家属于紧急救治事后拒绝给付救治费用。
最为关键的一点是，新农合以农民自愿加入为原则的制度设计，严重违背了社会法理论。过分相信农民个体的自决，将使相当一部分农民游离于这项保障之外；也难以真正形成农民之间的团结互助与社会连带，新农合由此蓄水不足。
社会保险法属于典型社会法，社会法的人性假设其实与民商法这样的私法完全不同。私法中的人全部被视为自私自利之人、老谋深算之人、机警灵活之人和自由思考之人。在这里，精明和机灵之人是预设的前提，他们能够发现利益并获得其实现的手段(拉德布鲁赫)。在私法的视野中，农民是理性智慧之人，他们懂得趋利避理论自我负责。因此，新农合农民自愿加入的制度实际是按照私法(商业保险法)的理论设计出来的。
但是，在社会法学看来，个人在本质上是“脆弱的、盲目的”，他从来没有稳定而持续的喜好与选择，“他不知道自己究竟要什么，他常常要那些自己并不想要的，而不要那些自己想要的”。这样的个人如果完全从权威的控制下解放出来，不仅是社会的不幸，而且也是他本人的不幸(梅斯特尔)。
在社会法的视野中，农民大都是感性之人，他们没有远见卓识，要求这些感性之人自我负责，往往造成他们落魄失败、命运悲惨。如果由于他们自愿不加入医疗社会保障体系，当他们处于危急病患状态时，国家和社会就不为他们提供医疗救助(像商业保险那样)，这样的制度设计并不能为农民提供普遍性的人权保护，其显然过于残忍了。
农民往往身体健康时不愿加入新农合，而一旦得了重病却希望即刻加入新农合，以便多少报销一些今后发生的巨额医药费(这就是所谓保险的“逆向选择”理论)，如有的农民竟然提出只由其家庭中已患有癌症的某一成员加入新农合。
农民如果人人都似他们这样在自愿的名义下作出趋利避害的自私选择，那么，若无强大的政府财政资金支持，农村医疗社会保险的池中之水，怕要很快枯竭。
国外大部分国家如德国的农民医疗社会保险都是强制性加入的(首先为农民的义务而非权利)。在以共济为基础的德国医疗保险计划中，缴款按照被保险人的收入额来计算，而保险金则按医疗需要给予，与个人的经济所得和缴纳的保险费多少无关。这样一种贡献的计算法，保证了一种团结共济的平衡，即健康者扶助病患者，年轻者扶助年老者，单身者扶助有家眷者，富有者扶助穷困者。可见，只有农民中的健康者、年轻者、单身者、富有者都被强制要求加入了新农合，新农合蓄水才能充足，而农民自愿加入的制度设计是一个背离社会法理论的选择。
坦率地说，农村医疗社会保险制度其实是非常难于完备建立的。这不是中国独有而是世界各国普遍面临的难题。
社会保险制度是弥补资本主义现代城市病的主要良方，是对市民社会加以改良的社会与法律变革的产物。它基本借助于一个重要的机制加以实施，就是雇主(即我国的用人单位)代替雇员缴纳社会保险费，雇主是义务人，雇员是受益人。
众所周知，农村一般来说是村民社会，小农经济条件下没有雇主与雇员的分离。农民自己既要担当缴纳社会保险费的义务人又是社会保险的受益人，法律技术上比较难操作。如果能于农村模拟出类似城市中雇主与雇员身份分离的社会保险法律机制，则难题可迎刃而解。我认为，应通过完善农村集体土地制度来完善农民医疗社会保险体系。我反对在农村实施土地私有制，主张应好好改造利用集体土地制度构建农民医疗社会保障体系。
在我国，农村集体经济组织实际管理着本村村民承包地和宅基地以外的大量集体土地，这些土地经过土地制度的改良将会产生不错的经营收益。若强制农村集体经济组织作为义务人，将这些收入拿出一部分为全体农民缴纳医疗社会保险费，并不是什么难事。如此这般，就将农村集体经济组织拟制为了单个农民的“用人单位”，这样农民就不再是一个个分散的小农了，农民个体及家庭和农村集体经济组织共同担当医疗社会保险费的缴纳义务人，而农民个体及家庭直接成为这项保险的受益人。与此同时，国家财政更不必负担这项社会保险的大部分资金(提供少量财政补贴即可)。于是，9亿农民普遍受益的农村医疗社会保险法律机制也就真正有希望得以完善。（来源：法治周末 2010年2月4日 第18版）
